Journal de radiologie (2011) 92, 291—298

FORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .

Rein et produits de contraste iodés et gadolinés

Kidney and iodinated and gadolinium-based contrast agents

O. Clément ∗, N. Faye, L. Fournier, N. Siauve, G. Frija

Service de radiologie, hôpital européen Georges-Pompidou,20, rue Leblanc, 75015 Paris, France

MOTS CLÉSProduit de contraste ;Insuffisance rénale ;Bonnes pratiques ;Dialyse

Résumé Chez l’insuffisant rénal, les produits de contraste iodés peuvent être responsablesd’une insuffisance rénale aiguë et les produits gadolinés peuvent induire une fibrose systé-mique néphrogénique. L’injection doit donc être un acte médical réfléchi et l’évaluation dela fonction rénale prend une grande importance, bien que son estimation par des formules àpartir de la créatininémie soit soumise à des fluctuations. Pour les produits iodés, la néphro-pathie induite (CIN) sera prévenue par une hydratation préalable, idéalement intraveineuse,quand la clairance de la créatinine est inférieure à 60 ml/min. Quand le produit de contrasteest injecté par voie intraveineuse, le risque est moindre que par voie intra-artérielle et leseuil pour l’hydratation peut être abaissé à 45 ml/min. Pour les produits gadolinés, le groupeà risque de fibrose systémique est le patient en insuffisance rénale terminale ou en dialyse.Dans ces cas, l’injection d’un chélate de gadolinium n’est possible qu’après avoir mesuré lerapport bénéfice—risque, choisi un linéaire substitué ou un macrocycle et limité la dose à0,1 mmol Gd/kg. Les recommandations européennes et américaines des agences de santé sesont rapprochées très récemment.

Objectifs pédagogiques : connaître les facteurs de risque de néphropathie induite par les pro-duits iodés ; connaître les modalités d’hydration d’un patient à risque de néphropathie induitepar les produits iodés ; connaître les critères diagnostiques de la fibrose systémique néphrogé-

nique ; connaître la classification des produits de contraste gadolinés en fonction du risque deFSN ; connaître les contre-indications des différents groupes de produits de contraste gadolinés.© 2011 Publie par Elsevier Masson SAS.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : olivier.clement@inserm.fr (O. Clément).

0221-0363/$ — see front matter © 2011 Publie par Elsevier Masson SAS.doi:10.1016/j.jradio.2011.02.017

292 O. Clément et al.

KEYWORDSContrast medium;Renal failure;Good practice;Dialysis

Abstract In patients with renal failure, iodinated contrast agents may cause acute deteriora-tion of the renal function and gadolinium-based contrast agents (GBCAs) may cause nephrogenicsystemic fibrosis (NSF). The administration of a contrast agent must thus be reviewed for eachpatient and evaluation of renal function is paramount even though its estimation using formu-las derived from the creatinine level may fluctuate. For iodinated contrast agents, contrastinduced nephropathy is reduced by hydratation, preferably intravenous, when the GFR is lessthan 60 ml/min. The risk for intravenous injections is less than the risk for arterial injections,and the GFR threshold may be reduced to 45 ml/min. For gadolinium-based contrast agents,patients at risk for NSF are those with end-stage renal disease and patients undergoing dialysis.In such cases, the injection of a gadolinium-based contrast agent is only considered after a risk-benefit analysis has been completed, an alternate linear or macrocyclic agent issued and thedose limited to 0,1 mmol Gd/kg. Recently, recommendations from US and European agencieshave converged. Learning objectives: to be familiar with the risk factors of CIN with iodina-ted contrast agents; to be familiar with hydration procedures for patients at risk of CIN; to befamiliar with the diagnostic criteria of NSF; to be familiar with the classification of GBCA withregards to the risk of NSF; to be familiar with the contraindications of the different groups ofGBCA.© 2011 Published by Elsevier Masson SAS.

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vant d’injecter un produit de contraste iodé ou gadoliné,eux situations cliniques fréquentes doivent être gérées pare radiologue : les antécédents d’allergie et l’insuffisanceénale. La présence d’une insuffisance rénale doit faireeser le rapport bénéfice—risque aussi bien pour les iodésue pour les gadolinés :la néphropathie induite par les produits de contraste iodésest une préoccupation ancienne, qui a donné lieu à unelittérature très abondante et pour laquelle les règlesde prévention dictées par les sociétés savantes (ESUR,SFR-CIRTACI, American College of Radiology. . .) sont engénéral bien connues [1—3] ;les chélates de gadolinium ont longtemps été répu-tés dépourvus d’effets secondaires et leur usage chezl’insuffisant rénal a été très répandu jusqu’à une daterécente en 2007, où l’apparition d’une nouvelle maladie,la fibrose systémique néphrogénique, a complètementmodifié la prescription dans ce groupe à risque [4].

Le but de cet article est de faire le point sur la physio-athologie et les mesures de prévention de la néphropathienduite par les produits de contraste iodé et de la fibroseystémique néphrogénique dans un contexte d’insuffisanceénale.

éphropathie induite par les produits deontraste iodés (CIN)

hysiopathologie

es produits de contraste iodés sont toxiques pour la celluleubulaire, mais entraînent également une diminution de laerfusion rénale et des modifications de forme et de compli-

nce des globules rouges dans les capillaires du fait de leuryperosmolarité. Cela entraîne une diminution de l’apport’oxygène aux reins, résultant en un angor médullaire duein qui doit faire face à l’élimination d’une grande quantité

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igure 1. Physiopathologie de la néphropathie (CIN) induite pares produits de contraste iodés (PCI).

e molécules de produit de contraste. Cet angor médullaireient aggraver la toxicité cellulaire directe du produit deontraste sur la cellule tubulaire. L’ensemble aboutit à uneécrose tubulaire aiguë et la survenue d’une insuffisanceénale aiguë appelée également « néphropathie des produitse contraste iodés », ou contrast-induced nephropathy (CIN)n anglais (Fig. 1). Elle est associée à une surmortalité etur morbidité à moyen terme [5].

éfinition

a définition de la CIN varie dans la littérature en ceui concerne le critère d’élévation de la créatininémie etes délais de survenue après l’injection d’un produit de

ontraste iodé : ces différences de définition sont impor-antes pour comparer les différents articles concernant laolérance rénale des produits de contraste [6].

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Rein et produits de contraste iodés et gadolinés

Une première définition consiste en une élévation de plusde 25 % de la créatininémie de base : il s’agit donc d’uneélévation relative de la créatininémie. Elle n’a donc pas lamême signification pour un patient en insuffisance rénalemodéré ou sévère.

Une seconde définition consiste en une élévation absoluede 44 �mol/L, quel que soit le taux de base.

Dans les « guidelines » les plus récents, cette secondedéfinition semble préférée.

Le délai d’élévation de la créatininémie après injectionde produit de contraste est également un facteur impor-tant : la créatininémie peut s’élever dès le lendemain del’injection, mais un prélèvement sanguin à 48 ou 72 heurespermet de dépister plus de patients dans le cas d’étudessystématiques.

Une bonne définition semble donc être une élévation deplus de 44 �mol/L du taux de créatininémie dans les 48 à72 heures après l’injection d’un produit de contraste iodé,sans autre cause que l’injection du produit de contraste.

Facteurs de risque

On distingue les facteurs de risques liés au patient et liés àla procédure elle-même [7,8].

Facteurs de risque liés au patientL’insuffisance rénale préexistanteL’insuffisance rénale préexistante est le facteur de risquemajeur de survenue d’une CIN.

Classiquement, quand la clairance de la créatinine estinférieure à 30 ml/min, il ne faut pas injecter de produit decontraste sans avoir établi un contact et un dialogue médicalavec le néphrologue ou le médecin traitant du patient pourévaluer le rapport bénéfice—risque.

Si la clairance est comprise entre 30 et 60 ml/min (insuf-fisance rénale modérée), l’injection est possible si le patientest correctement préparé par une hydratation.

Enfin, si la clairance est supérieure à 60 ml/min, on consi-dère qu’aucune préparation particulière n’est nécessaire.

La difficulté de ces classifications en groupe est d’arriverà déterminer de manière correcte la fonction rénale dumalade à partir d’un dosage de la créatinine plasmatique.

Quand on connaît les limites des différentes formulesd’estimation de la clairance de la créatinine (Cockcroft) oudu débit de filtration glomérulaire (MDRD), on comprend ladifficulté d’établir une borne à 30 ml/min. Celle-ci doit êtreinterprétée en fonction de l’âge, du poids et de la valeur dela créatininémie.

Le diabète sans insuffisance rénaleLe diabète sans insuffisance rénale ne représente pas unfacteur de risque particulier pour la CIN. En revanche, unpatient présentant un diabète avec un début d’insuffisancerénale, traduisant une microangiopathie avérée, présenteun facteur de risque augmenté de CIN.

Cette catégorie de patients devra donc être particulière-ment préparée avant l’injection d’un produit de contrasteiodé.

L’insuffisance cardiaque et la déshydratationL’insuffisance cardiaque et la déshydratation sont décritscomme des facteurs de risque classiques de CIN.

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293

Il paraît évident que la composante d’insuffisance rénaleiguë par déshydratation, en particulier aux urgences, devratre compensée avant de réaliser un scanner en urgence,ituation de plus en plus fréquente avec la multiplicationes scanners à proximité des services d’urgence.

Il ne faut donc pas hésiter à réhydrater le malade etontrôler la fonction rénale avant de faire le scanner, sia condition clinique du patient permet de faire attendre’examen quelques heures.

L’âge est classiquement considéré comme un facteur deisque, car avec l’âge et au-delà de 70 ans, il y a statistique-ent une augmentation du nombre des autres facteurs de

isque, tels que le diabète ou l’insuffisance rénale.

es drogues néphrotoxiqueses drogues néphrotoxiques sont également des cofacteurse CIN, en particulier les anti-inflammatoires non stéroï-iens qui devraient être arrêtés avant injection de produite contraste.

Quant à la chimiothérapie anticancéreuse et les drogueséphrotoxiques, il faut prévoir un intervalle d’une semainentre la dernière chimiothérapie et le contrôle scanner.

acteurs de risque liés à la procédurels incluent le type de produit de contraste, la dose et laoie d’injection.

our le type de produit de contrasteour le type de produit de contraste, il est prouvé depuisongtemps que les produits de contraste de faible osmolalitéoniques et non ioniques sont moins néphrotoxiques que lesnciens produits de contraste hyper-osmolaires ioniques [9].

Ce débat n’a plus de conséquence clinique, dans laesure où les produits de contraste ioniques ne sont plus

tilisés pour la voie intravasculaire.L’étude Nephric, en 2003 [10], a beaucoup fait parler

’elle, car elle a montré que chez le diabétique insuffisanténal, lors des procédures intra-artérielles de coronarogra-hie, le Visipaque® avait une tolérance rénale supérieure àelle de l’Omnipaque®.

Cette étude a donné lieu à des études complémentairesur l’ensemble des produits non ioniques et à des méta-nalyses récentes qui concluent que par voie intraveineuse,l n’y a pas de différence de tolérance rénale entre les iso-t les faiblement-osmolaires [11].

Pour la voie intra-artérielle, le Visipaque® semble mieuxoléré que l’Omnipaque®.

En revanche, cette supériorité n’est pas démontrée poures autres produits de contraste non ioniques [11].

a dose de produit de contrastea dose de produit de contraste intervient dans la néphro-oxicité : il n’y a pas de dose seuil, c’est-à-dire qu’une doseême faible de produit iodé peut induire une néphropa-

hie. Néanmoins, quand l’injection de produit de contrasteété estimée nécessaire après évaluation du rapport

énéfice—risque, il faut injecter une dose qui soit nécessaireu diagnostic et qui réponde à la question posée.

En intra-artériel, la dose maximale d’iode qui peut êtrenjectée peut être estimée par des formules [12] :

grammes d’iode = eGFR : par exemple, pour un débit defiltration estimé à 30 ml/min, il ne faut pas injecter plus

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de 30 g d’iode, c’est-à-dire 100 ml d’un produit concentréà 300 mg/ml ;une autre formule établit que le volume de produit decontraste divisé par la clairance doit rester inférieur à3,7.

Enfin, le délai idéal entre deux injections de pro-uit de contraste iodé chez un sujet à risque este 15 jours. Comme ce délai est inatteignable danses conditions d’hospitalisation, les recommandationsctuelles du Cirtaci sont de respecter un délai de troisours.

a voie d’administrationn intraveineux, la néphrotoxicité des produits de contrastest moins importante qu’en intra-artériel [13], du fait delusieurs facteurs :la dose totale injectée souvent plus faible ;la concentration intravasculaire plus faible dans le rein,du fait de la dilution du produit de contraste après injec-tion intraveineuse ;la stabilité hémodynamique plus importante au scannerque chez des patients devant avoir une artériographie ;l’absence de risque d’embolie de cholestérol en intravei-neux ;l’incidence de la CIN après une injection par voie intravei-neuse semble plus faible (5 %) que par voie intra-artérielle(25 à 30 %).

En intra-artériel, le taux de dialyse après injectione produit de contraste est de l’ordre de 0,7 à 7 %hez les patients insuffisants rénaux chroniques et laurvenue d’une néphropathie induite par les produitse contraste entraîne une surmortalité et une sur-orbidité.Ces différences de risque entre les voies intra-artérielle

t intraveineuse ont fait remettre en cause les classes deacteurs de risque pour être plus tolérant pour la voie intra-eineuse, où le seuil des 60 ml/minute pourrait être baissé à5. En d’autres termes, pour une voie intraveineuse, le seuile déclenchement des mesures prophylactiques par hydra-

ation pourrait être abaissé de 60 à 45 ml/min (Tableau 1)14].

Cela mérite d’être discuté, dans la mesure où’estimation de la fonction rénale est très variable et une

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Tableau 1 Recommandations avant d’injecter un produit derénale.

< 30 ml/min 30—45 ml/

Voie intraveineuse Contacternéphrologue

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Voie intra-artérielle Contacternéphrologue

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O. Clément et al.

ydratation du patient à risque est réalisable chez de nom-reux malades sans effet secondaire important.

La co-injection de médicaments tels que la metfor-ine chez les diabétiques est redevenue une problématique

écemment, dans la mesure où ce médicament est main-enant prescrit chez des patients en insuffisance rénaleodérée, alors qu’il était jusqu’à présent contre-indiquéans l’insuffisance rénale.

Les recommandations d’arrêter la metformine le jour de’examen et ce, pendant 48 heures, ne semblent pas devoirtre modifiées par ces nouvelles habitudes de prescription15].

a prévention

n présence d’un facteur de risque, il faut peser le rapporténéfice—risque d’une injection et éventuellement faire unxamen sans injection de produit de contraste ou un autrexamen (échographie Doppler, IRM. . .). Il faut arrêter lesutres drogues néphrotoxiques, respecter un intervalle derois jours entre deux examens injectés. Si la créatininémiest supérieure à 200 �mol/l ou si la clairance est inférieure30 ml/min, il faut contacter un néphrologue pour avoir sonvis.

Les médicaments tels que la théophylline ou leucomyst® ont été proposés dans la prévention médica-enteuse de la néphropathie induite par les produits de

ontraste, sans qu’un effet favorable ait été formellementrouvé dans la littérature [16].

La prévention consiste en une hydratation préalable duatient qui doit être instaurée larga manu en dehors desares contre-indications chez l’insuffisant cardiaque dés-quilibré [17,18].

L’hydratation peut se faire per os avec un litre d’eau duobinet et un litre d’eau contenant du sodium et du bicarbo-ate pendant les 24 heures précédant le scanner. Le mêmeégime de 2 L est prescrit après le scanner.

Si le patient ne peut pas boire, on lui prescrit uneydratation par voie intraveineuse basée sur 100 ml/h deérum physiologique salé ou bicarbonaté 12 heures avant et2 heures après l’injection de produit de contraste.

Après l’examen, la créatinine sera contrôlée à la 48e oula 72e heure, ainsi que le taux de potassium, pour juger

es mesures urgentes si une insuffisance rénale aiguë esturvenue.

contraste iodé en fonction de l’estimation de la fonction

min 45—60 ml/min > 60 ml/min

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Rein et produits de contraste iodés et gadolinés

Fibrose systémique néphrogénique (FSN)

Historique

Cette maladie est connue depuis une dizaine d’années dansle milieu néphrologique chez les patients insuffisants rénauxchroniques et a été décrite par Cowper et al., en octobre2001 [19].

Initialement appelée « dermopathie néphrogénique fibro-sante », elle associe une sclérose cutanée symétriqueatteignant les membres inférieurs dans la majorité des cas,le tronc et les membres supérieurs. Elle peut confiner àdes rétractions cutanées et à une impotence fonctionnelle.Elle respecte la face, ce qui permet de faire le diagnosticdifférentiel avec la sclérodermie.

D’un point de vue dermatologique, on observe desplaques rouges impliquant le derme superficiel, des lésionsréticulées et des contractures sévères limitant l’extensionarticulaire.

Il peut s’y associer une atteinte profonde systémique,comme une fibrose hépatique ou pulmonaire. Enfin, la pré-sence de douleurs est fréquente, entraînant un handicapfonctionnel important.

C’est en janvier 2006 que Grobner a publié un lien entrecette maladie touchant les insuffisants rénaux et les dialyséset l’injection de chélates de gadolinium en IRM [4].

Cette description initiale a donné lieu à undéclenchement d’actions de pharmacovigilance auxÉtats-Unis et en Europe, aboutissant à des recom-mandations récentes et à la contre-indication d’uncertain nombre de chélates dans l’insuffisancerénale.

Diagnostic de la maladie

Il s’appuie sur des scores cliniques et histopathologiques, labiopsie cutanée profonde étant un argument indispensableau diagnostic [20].

Le lien entre l’histoire clinique et l’injection de gadoli-nium doit également être recherché.

Le score clinique comprend des critères majeurs— plaques cutanées, contractures articulaires, peau pier-reuse, induration de la peau ou peau d’orange — et descritères mineurs : bandes linéaires, plaques superficielles,papules dermiques et plaques sclérales.

Le score pathologique est établi sur la biopsie cutanéequi quantifie la cellularité, le taux de CD 34+, la présencede fibres collagènes épaisses, la préservation des fibres élas-tiques et l’implication septale. La recherche de dépôts degadolinium peut apporter des arguments en faveur du diag-nostic [21,22].

La conjonction du score clinique et du score patholo-gique permet de donner une probabilité au diagnostic dela maladie.

Traitement

Il n’y a pas de traitement efficace. Une amélioration cliniquea été décrite après une amélioration de la fonction rénale,soit après transplantation, soit après levée de l’insuffisancerénale aiguë.

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295

Comme il n’y a pas de nouveau cas depuis les mesures derévention datant de 2007, il apparaît peu probable que deouveaux traitements puissent être testés.

ôle des chélates de gadolinium

’un point de vue chimique, la stabilité entre le gadoliniumt le chélate est évaluée par différents paramètres [23—26] :la constante de stabilité thermodynamique ou la cons-tante conditionnelle à pH7 est une première approche ;la stabilité cinétique mesurant la vitesse de dissociationdu chélate est également une notion très importante,puisqu’elle varie de quelques secondes à plus d’un mois,en fonction de la structure chimique.

La stabilité du chélate peut être sollicitée in vivo par desétaux endogènes, avec pour conséquence une transmétal-

ation correspondant au remplacement de l’ion gadoliniumar un autre ion tel que le zinc.

Les différents chélates du gadolinium commercialisésrésentent des différences chimiques. L’Agence européenneEMA) a proposé une qualification en trois groupes de risquee FSN [27] :le groupe à risque élevé comprenant les chélates linéaires(Omniscan®, Magnevist®, Optimark®) ;les chélates à risque modéré : chélates linéaires substi-tués tels que Gd-Bopta (Multihance®) ou Gd-EOB-DTPA(Primovist®) ou gadofosveset (Vasovist®) ;les chélates à risque faible correspondant aux macrocy-cliques (Dotarem®, Prohance®, Gadovist®).

Cette classification en groupes à risque est fondée surifférents arguments :le nombre de cas observés est plus important avec les ché-lates linéaires qu’avec les substitués ou macrocycliquespour lesquels seuls quelques cas en association ont étédécrits ;du gadolinium peut être retrouvé sur les biopsies cutanées[22] ;certaines études expérimentales chez l’animal avec defortes doses de chélate montrent des signes cutanéomu-queux de toxicité chez les animaux [28].

istoire des mesures de pharmacovigilance

a première alerte de pharmacovigilance européenne a étéubliée en février 2007. En mai 2007, une actualisation deslertes de la FDA américaine souligne la précaution d’emploin cas d’insuffisance rénale pour tous les chélates deadolinium. En août 2007, les chélates linéaires sont contre-ndiqués en Europe chez l’insuffisant rénal sévère. L’EMAéclenche ensuite une consultation des laboratoires et desxperts qui débouche sur des recommandations publiées enuillet 2010 et une modification des RCP des différents ché-ates de gadolinium.

Ces récentes recommandations confirment :la classification de chélates en trois niveaux de risques ;

la période périopératoire au cours de la transplantationhépatique comme facteur de risque à individualiser ;le nouveau-né inférieur à quatre semaines chez lequel lafonction rénale est immature comme sujet à risque.

296 O. Clément et al.

Tableau 2 Recommandations avant d’injecter un chélate de gadolinium selon la classe de risque du produit.

Risque Risque faible Risque intermédiaire Risque élevé

Produit Dotarem, ProHance,Gadovist

Primovist, Vasovist,MultiHance

Omniscan, Magnevist,Optimark

Insuffisance rénale,transplanté hépatique ethémodialyse

Précaution chez l’IRsévère et le transplantéhépatique : uniquementen injectant la doseminimum7 jours entre 2 IRM

À éviter chez l’IRsévère et letransplanté hépatique ;si utilisé, utiliser ladose minimum7 jours entre 2 IRM

Contre-indiqués siclearancecréatinine < 30 ml/min

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Les points clés sont donc de valider l’indication chezl’insuffisant rénal sévère et le patient dialysé, d’éviter lesfortes doses et d’éviter la répétition des examens.

Conclusion

Depuis la mise en place des mesures de prévention par limi-tation des indications et des doses et par la contre-indicationdes chélates linéaires chez l’insuffisant rénal sévère et lesdialysés, il n’y a pas eu de nouveau cas de fibrose systé-mique néphrogénique décrit. Cela indique que ces mesuresont été efficaces pour cibler la population à risque et limi-ter les injections et les doses en utilisant des produits noncontre-indiqués.

La structure chimique du chélate apparaît comme unpoint important dans la détermination du risque. La clas-sification basée sur la chimie a été adoptée par l’agenceeuropéenne pour identifier trois groupes de risques. Chez lepatient à risque, un agent de contraste macrocyclique oulinéaire substitué peut être injecté en respectant une dosede 0,1 mmol/kg et un intervalle de sept jours entre deuxinjections éventuelles.

Cas clinique

M. V., 75 ans, est diabétique non insulinodépendant depuis20 ans ; il a eu une greffe de rein il y a quatre ans et seprésente aux urgences pour une dyspnée depuis son retour

POINTS À RETENIR

• Néphropathie des produits de contraste iodés◦ Elle est due aux troubles hémodynamiques et à

la toxicité directe du produit de contraste sur lacellule tubulaire

◦ Elle est définie par une élévation de 44 �mol/L dela créatininémie 48 ou 72 heures après l’injectiond’un produit de contraste iodé, sans autre causeque l’injection de celui-ci

IR : insuffisant rénal.

Ainsi, les produits de contraste linéaires sont contre-ndiqués en cas de clairance de la créatine inférieure

30 ml/min, en période péritransplantation et chez lesouveaux-nés de moins de quatre semaines. L’allaitementoit être suspendu 24 heures après l’injection du produit deontraste.

En conséquence, une estimation récente de la fonc-ion rénale par un dosage de la créatinine plasmatiqueoit être réalisée systématiquement de manière obligatoireTableau 2).

Dans les groupes à moyen (linéaires substitués) et àaible risque (macrocycles), une mise en garde existeoncernant l’insuffisance rénale sévère et le transplantéépatique, mais l’examen injecté n’est pas contre-ndiqué dans l’insuffisance rénale sévère, à conditione respecter un délai de sept jours entre deux injec-ions et une dose limitée au minimum nécessaire0,1 mmol/kg).

Le recours au dosage de la créatinine est recommandéour tous les patients (mais non obligatoire).

Enfin, la FDA a actualisé ses recommandations leseptembre 2010 en différenciant comme l’EMA le groupees chélates linéaires comme étant à risque particulier chez’insuffisant rénal. Ils se retrouvent contre-indiqués dans’insuffisance rénale sévère.

Ainsi, on observe un rapprochement des attitudes amé-icaines et européennes.

aut-il doser la créatinine avant une IRM ?

i l’on utilise des chélates linéaires (Omniscan®, Magnevist®,ptimark®), la réponse est oui.

Si l’on utilise un produit des autres classes, un fac-eur de risque d’insuffisance rénale doit être d’abordecherché par l’interrogatoire, comme pour la popula-ion à risque de néphropathie iodée en scanner. Si leatient appartient à un groupe à risque, un dosage de laréatininémie doit être réalisé ou accessible dans le dos-ier.

On peut, néanmoins, se poser la question de l’intérêt’une telle attitude dans la mesure où même en cas

’insuffisance rénale sévère les produits de contrastees groupes moyens et faibles risques ne sont pasontre-indiqués et seule une limitation de la dose est recom-andée.

◦ Elle est moins fréquente avec une injection parvoie intraveineuse que par voie intra-artérielle

Rein et produits de contraste iodés et gadolinés

◦ Rechercher un ou plusieurs facteurs de risque- insuffisance rénale- diabète avec insuffisance rénale- déshydratation, insuffisance cardiaque- médicaments néphrotoxiques- doses élevées ou répétées de produit de contraste

iodé◦ L’estimation de la fonction rénale par les formules de

Cockcroft et MDRD sont utiles mais ont leurs limites◦ Ne pas injecter sans l’avis d’un néphrologue si la

fonction rénale est inférieure à 30 mL/min◦ Une hydratation du patient est nécessaire avant

injection si la fonction rénale est inférieure à60 mL/min pour la voie intra-artérielle et inférieureà 45 mL/min pour la voie intraveineuse

◦ L’hydratation est au mieux réalisée par voie veineusepar 100 ml/H de sérum physiologique ou sérumbicarbonaté au moins trois heures avant l’injectionet poursuivie 12 heures

◦ Un contrôle de créatininémie et potassium peut êtrefait dès le lendemain de l’injection, mais au mieux48 ou 72 après

• Fibrose néphrogénique systémique◦ Ne survient que chez les insuffisants rénaux

sévères ou les dialysés◦ Après injection de chélates de gadolinium, surtout

linéaires◦ C’est une fibrose cutanée des membres et du

tronc, symétrique, respectant le visage et pouvants’accompagner de fibrose profonde

◦ Le diagnostic est fait sur un score clinique et unscore anatomopathologique de la biopsie cutanée

◦ Il n’y a pas de traitement connu. Seule laprévention est efficace

◦ Il faut identifier les patients à risque- insuffisance rénale sévère (eGFR < 30 ml/min) ou

patient dialysé- période péritransplantation hépatique- nouveau-né de moins de quatre semaines

◦ Chez ces patients, les chélates linéaires sontcontre-indiqués

◦ Chez ces patients, l’injection d’un chélate doitêtre évaluée par le rapport bénéfice—risque. Leslinéaires substitués et les macrocycles ne sont PAScontre-indiqués

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safety/contrast manual.

de New York en avion il y a deux jours. Les D-dimères sonttrès élevés.

L’urgentiste suspecte une embolie pulmonaire. La créa-tininémie est à 150 �mol/l. Le patient pèse 75 kg. Laclearance selon MDRD est à 40 ml/mn.

Questions

1. Pouvez vous faire un angioscanner thoracique immédia-tement en urgence ?

2. Sinon que proposer ?

297

Finalement, l’embolie est confirmée et le patient missous anticoagulants. Comme il se plaint d’une claudi-cation des membres inférieurs, un doppler artériel estréalisé, qui montre une thrombose des artères fémo-rales superficielles et d’un axe sur trois à droite età gauche en distalité. Le médecin souhaite faire unbilan vasculaire angiographique de l’aorte et des axesde jambe.

. Que peut-on proposer ?On décide de faire une angio-IRM injectée.

. Quelle précaution prendre ? Quel produit injecter ? Àquelle dose ?

éponses

. Le DFG estimé par la formule MDRD (disponible faci-lement sur Internet) est à 40 ml/min. Le patient estdonc en insuffisance rénale modérée et doit être préparéavant une injection de produit iodé.

. Dans le cas de l’embolie pulmonaire, l’écho-Dopplerveineux des membres inférieurs peut faire le diagnos-tic de maladie thromboembolique. Si l’écho-Dopplerest négatif, le traitement anticoagulant peut êtreinstauré en urgence en attendant que le patientsoit préparé par une hydratation intraveineuse. Unealternative à l’angioscanner est la scintigraphie deventilation/perfusion, mais elle est moins facilement dis-ponible.

. Les deux examens possibles sont un angioscanner avecinjection de produit iodé ou une angio-IRM avec injectionde chélate de gadolinium.

Le patient est greffé rénal, avec une fonction rénalealtérée. Injecter un produit iodé l’expose à une aggra-vation de sa fonction rénale, ce d’autant qu’il vientdéjà d’avoir une injection pour l’angioscanner thora-cique.L’angio-IRM avec une injection d’une dose(0,1 mmol/kg) de chélate de Gd des groupeslinéaires substitués ou macrocyclique apparaît unemeilleure option.

. Il faut vérifier la fonction rénale (refaire un dosage decréatinine plasmatique) car il faut vérifier que la fonctionrénale ne s’est pas aggravée depuis l’angioscanner.

Il faut injecter un linéaire substitué ou un macro-cycle.La dose ne doit pas excéder 0,1 mmol/kg.

éclaration d’intérêts

es auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits’intérêts.

éférences

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