DIABETES MELLITUS

Diabetes en Pacientes que Asisten a la Unidad de Salud Manuel Orozco de San Isidro

UNIVERSIDAD CRISTIANA AUTONOMA DE NICARAGUA FACULTAD DE MEDICINAUCAN - MATAGALPA

TEMAIncidencia de la diabetes Mellitus tipo II en pacientes que asisten a la unidad de salud Manuel Orozco del municipio de San Isidro, departamento de Matagalpa, durante el I semestre del 2015.-

CARRERA: LIC. EN ENFERMERIA PROFESIONAL.MODALIDAD: SABATIO

AÑO: I

DOCENTE:LIC. JUANA GALLARDO.

AUTORES.-SABDIEL DUARTE BENAVIDEZ.

NEREYDA GABRIELA ESPINOZA JENNIFER CALERO JARQUIN.-

UCAN - Matagalpa


25 de Julio del 2015

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UNIVERSIDAD CRISTIANA AUTONOMA DE NICARAGUA FACULTAD DE MEDICINAUCAN - MATAGALPA

TEMAIncidencia de la diabetes Mellitus tipo II en pacientes que asisten a la unidad de salud Manuel Orozco del municipio de San Isidro, departamento de Matagalpa, durante el I semestre del 2015.-

CARRERA: LIC. EN ENFERMERIA PROFESIONAL.MODALIDAD: SABATIO

AÑO: I

DOCENTE:LIC. JUANA GALLARDO.

AUTORES.-SABDIEL DUARTE BENAVIDEZ.

NEREYDA GABRIELA ESPINOZA JENNIFER CALERO JARQUIN.-

25 de Julio del 2015

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INDICE

Introducción ………………………. 1

Justificación ………………………. 2

Objetivos ………………………. 3

Marco Teórico ………………………. 4

Metodología de estudio ………………………. 12

Presentación y Análisis de Datos ………………………. 13

Definición de Fármacos ………………………. 17

Cuidados de Enfermería ………………………. 21

Análisis de Enfermería ………………………. 22

Evolución de estudio de Caso ………………………. 23

Recomendaciones ………………………. 24

Conclusión ………………………. 25

Anexos. ………………………. 26

Bibliografía ………………………. 29

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I. INTRODUCCIÓN

La diabetes es una enfermedad en la cual el organismo es resistente a la

insulina, y aunque el páncreas, intenta vencerla, produce insulina insuficiente. Es

característica de glucosa alta en la sangre, aumentando el riego cardiovascular;

daño ocurrido por el colesterol y triglicéridos altos, hipertensión arterial, obesidad

etc.

La diabetes es una enfermedad del metabolismo del azúcar, de las grasas y

proteínas. No existe la diabetes emotiva muchas pacientes controlan su

enfermedad a la vez su glucosa, con pérdidas de peso y dieta balanceada y he

ahí la falsa creencia que la diabetes se cura pero si es una enfermedad que se

puede controlar.

El estudio de caso se realiza con el objetivo de adquirir nuevos conocimientos y

habilidades y aplicarlos en nuestro paciente con diabetes mellitus tipo II.

Nosotras como estudiantes de enfermería hemos mejorado nuestras habilidades,

con el propósito de lograr llevar a cabo mediante este estudio de caso en nuestra

paciente y Dx, el cual vive en la V.J.R.C.

Municipio de San Isidro Departamento de Matagalpa.

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II. JUSTIFICACIÓN

Este estudio de caso es realizado con el fin de aplicar los conocimientos

teóricos, prácticos para brindar la atención individualizada a la paciente con el

propósito de conservar el estado óptimo de salud de la misma y en caso de

cambiar este estado proporcionar la adecuada información para su mejoría.

Es de mucha importancia para nosotras como estudiantes de enfermería el

realizar este estudio de caso ya que nos desarrollamos profesionalmente,

ponemos en práctica nuestros conocimientos mediante la atención que se le

brinda a la paciente mejorando cada día nuestras habilidades en pro del bienestar

de la antes mencionada.

Así mismo la familia de la paciente conozca sobre la patología y se logre en

conjunto las habilidades de autocuidado y una amplia información tanto para

paciente - familia – Estudiante.

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III. OBJETIVOS

Objetivos General

o Aplicar conocimientos teóricos prácticos a través del estudio de caso

poniéndolos en práctica los cuidados en la paciente de iníciales M.R.A con

precedencia Barrio V.J.R.C. Municipio de San Isidro Departamento de

Matagalpa Dx Diabetes Mellitus Tipo II.

Objetivos Específico:

o Recopilar información de paciente para brindar los cuidados de enfermería

al paciente.

o Planificar los cuidados que se le deben brindar a pacientes DX= Diabetes

Mellitus Tipo II.

o Ejecutar los cuidados a la paciente M.R.A. Dx Diabetes Mellitus Tipo II.

o Realizar visitas a domicilio al paciente M.R.A Dx Diabetes Mellitus Tipo II.

IV. MARCO TEÓRICO

CONCEPTO

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La diabetes es una enfermedad crónica muy frecuente, que provoca

complicaciones graves como: ceguera, gangrenas que requerirán amputación,

daño renal, muerte temprana.

El tratamiento oportuno y adecuado puedo retrasar, o disminuir estas

complicaciones.

La diabetes resulta cuando una persona tiene demasiado azúcar (glucosa) en la

sangre y esta no es utilizada adecuadamente por la insulina.

La diabetes depende de una disminución (o sensación) de las secreciones de

insulina por las células beta del páncreas.

La insuficiencia o ausencia de la insulina trastorna el metabolismo de los

carbohidratos, proteínas y grasas, lo que da origen a los signos y síntomas de la

diabetes y las complicaciones de la misma.

TIPOS DE DIABETES

Diabetes Tipo I (o juvenil porque aparece en la infancia) no hay secreción, de

insulina por el páncreas. Entonces los pacientes dependen de un aporte exterior

de insulina por ese son llamados “insulina dependientes.”

Diabetes Tipo II (o de madurez porque se desarrolla después de los cuarenta

años, o no paciente insulinodependiente, los islotes secretan insulina pero en

cantidades reducidas.

A menudo esta cantidad es insuficiente si el paciente adelgaza (80% de estos

pacientes son obesos). Una vez normalizado el peso, si la cantidad de insulina es

insuficiente todavía se administra hipoglucemiantes oral que estimula la

producción de insulina por las células betas.

o Diabetes Gestacional

o Diabetes por insuficiencia crónica o enfermedad.

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Cuando sospechar diabetes.

Cuando una persona tiene uno o más de los síntomas siguientes:

o Orina mucho y con frecuencia (poliuria)

o Siempre tiene mucha hombre (polifagia)

o Siempre tiene mucha sed (polidipsia), es probable que tenga diabetes.

Sospechar también que una persona pueda tener diabetes cuando

o Es gorda (obesa)

o Tiene infecciones frecuentes en la piel. Heridas que se infectan y cicatrizan

malo presentación llagas en los pies.

o Tiene cansancio y pérdida de peso in causa aparente.

o Es una mujer y tiene infecciones vaginales frecuente, o ha parido hijos/as

muy gordos, (más de 9 libras, 4kg)

o Hay una persona diabética en la familia.

En todos estos casos la persona debe ser examinada por personal médico, quien

usara el protocolo específico del Ministerio de Salud, para diagnosticar y tratar la

diabetes.

FISIOPATOLOGÍA

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Modificación de las funciones durante la enfermedad y sus manifestaciones

Trastornos de la primera función (el metabolismo de los carbohidratos) Un nivel

elevado de glucosa en sangre en ayunas demuestra que las células del cuerpo no

aprovechan dichas glucosas. Si el nivel supera en los 180mg% el riñón deja

pasar la orina, este exceso de glucosa (glucosuria) ya que el paciente no

aprovecha los carbohidratos CH (que representa más de la mitad de comida

tiene hambre excesiva (polifagia).

La glucosa alta en sangre atrae agua hacia loa vasos sanguíneos (es como el

manitol, es diurético) de ahí poliuria. Cuando la pérdida de líquido es excesiva se

puede producir deshidratación intensa (de agua y electrolitos), como

compensación de la deshidratación el paciente tiene sed excesiva (polidipsia).

Trastorno de la segunda función (el metabolismo de las grasas) En ausencia de la

insulina la grasa no se almacena más en el cuerpo, si no que se queda en la

sangre (lipidemia) pudiendo provocar trastornos de la circulación: En cerebro

(ACV) en los ojos (retinopatía, ceguera), en corazón (angina de pecho), en

riñones pielonefritis, otros, en las extremidades (gangrena, amputación).

Estos trastornos circulatorios causan el 70% de las muertes de diabéticos.

El exceso de grasa produce en exceso de cuerpos cetónicos que se quedan en

la sangre (causando olor a acetona, acidosis graves, coma y muerte) y una partes

en orina (cetoniuria)

Trastornos de la tercera función (el metabolismo de las proteínas) En ausencia

de la insulina no hay mas fabricación de nuevas proteínas al contrario el

organismo utiliza sus propios proteínas para la energía (ya que no puede contar

con la glucosa para producir energía), este desgaste y desperdicio de proteínas

causan astenia (falta de energía, debilidad) atrofia muscular, pérdida de peso a

pesar de la polifagia.

Estas alteraciones del metabolismo de los nutrientes hacen que el diabético

tenga fácilmente.

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a. Infección: La glucosa alta disminuye la capacidad de los glóbulos blancos

para fagocitar las bacterias. Por eso son frecuentes en los diabéticos

infecciones tales como: forúnculos, moniliasis en la piel y vagina,

infecciones nicóticas entre los dedos de los pies que al fisurarse,

proporciona puertas de entrada para las bacterias lo que puede

complicarse de gangrena, perdida de dedos de los pies (amputación).

b. Neuropatías: (Enfermedades de los nervios) los nervios enfermos del SNC

producen, hipotaostostatica, cambios pupilares, impotencia sexual,

sudación o al contrario piel seca que se agrita e infecta, parálisis vesical,

es decir perdida del tono vesical que causa vacíamente incompleto de la

vejiga e infección urinaria.

Los nervios periféricos enfermos causan: dolor, parestesia (hormigueo, sanción

de quemadura), pérdida de sensación, el paciente no se da cuenta de un

clavo, de color lo que conduce a infección gangrena amputación.

Como lo vemos, a la gangrena y amputación pueden ser las consecuencias (el

resultado) tanto de las infecciones como de las neuropatías o de las

vasculopatías.

TRATAMIENTO

Para la diabetes tipo II se administra el tratamiento P.O. hipoglucemiantes orales

como la Glibendamida estos fármacos estimulan la producción de insulina para el

páncreas.

Para la diabetes tipo I el objetivo es administrar suficiente insulina de forma tal que

el paciente tenga un metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasa casi normal.

Así se evita la mayor parte de los efectos de la diabetes.

Nota: En Nicaragua hay 2 presentaciones.

Insulina de acción breve y rápida.

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Insulina cristalina (llamada también ordinaria, corriente, normal y simple), se

administra en vía subcutánea y en las situaciones graves como acidosis en

intravenosa. Su efecto comienza a los 15 minutos y dura unas 6 horas, en general

esta insulina se administra en los momentos de urgencia y cuando el paciente

esta desestabilizado (descompensado) en su tratamiento, por una infección, una

operación quirúrgica o por irregularidades de la comida. También se puede

administrar como suplemento de la insulina NPH.

Cuando no hay emergencia esta clase de insulina se administra subcutánea de 5

a 10 minutos antes de las comidas.

Insulina de acción Intermedia: Insulina NPH por dia o una de NPH con una

cantidad adicional de insulina rápida (cristalina), según la glucosuria medida ante

cada comida ejemplo de prescripción médica NPH 20 unidades a las 7.00 AM

antes de la comida.

ACCIDENTES POSIBLES DURANTE TRATAMIENTO.

1. Hipoglucemia (hasta convulsiones, coma, muerte) la causa proviene de una

sobre dosis excesiva de insulina. Por error de cálculo por omisión, de

comida, por ejercicio intenso, imprevisto o no tenidos en cuenta en el

cálculo de la dosis. Para tratar la hipoglucemia cuando aparecen los

primeros síntomas el paciente debe tomar frescos dulces o un caramelo,

azúcar, si el paciente y a esta consiente, se inyecta por vía intravenosa 50

ml de dextrosa al 50% en pocos minutos el paciente recupera la

conciencia. Los primeros síntomas de una hipoglucemia proviene del SNC

privado de un único elemento (glucosa) dificultad para hablar para

concentrarse, para recordar, dice frases incoherentes “cabeza vacía”

comportamiento a normal o cambios emocionales (agitación cólera).

La hipoglucemia (puede comenzar de repente) se acompaña calambre

dolorosos, cefalea, sudación, diplopía visión borrosa, taquicardia, palidez y

ansiedad. Ante cualquier conducta anormal de un paciente

insulinodependiente pensar siempre en una posible hipoglucemia hasta

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que se demuestre otra causa. Para evitar crisis de hipoglucemia, puede ser

útil tomar un refrigerio durante la mañana y antes de acostarse.

2. Hiperglucemia: (que puede ir hasta como y muerte), las causas posibles,

olvido de inyección, error de cálculo de dosis, no haber tenido en cuenta

las circunstancia que necesitan más insulina, fiebre, infección, crisis de

hipertiroidismo, embarazos, estrés (traumatismo, emociones) tratamiento

con corticoides. Los síntomas poliuria, polifagia, polidipsia, peo lengua

seca, cefalalgia, aliento con olor a acetona, cualquier signo digestivo

(vómitos) a veces fiebre, respiración aumentando, taquicardias e

hipotensión, somnolencia, coma y muerte.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Fabricar y llenar una hoja especial de control de la insulina.

Enseñar al paciente a:

o Reconocer los signos y síntomas que anuncien hiper o hipoglucemia.

o Diario investigar el nivel de azúcar el mismo en orina, e inyectarse pues

necesita ser autónoma toda su vida.

o Utilizar jeringas adecuadas.

o Evitar el hipo distrofias (rotación de los lugares de inyección).

o Prevenir las complicaciones por medio de higiene personal, cuido de los

pies, ejercicio diario, controles periódicos (chequeo médico, BHC, función

renal).

o Conservar el frasco en al refrigeradora.

o Llevar siempre azúcar (caramelo)

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o Necesidad de estabilidad de vida afectiva, laboral, familiar en alimentación.

o Saber que los riñones pueden descomponerse fácilmente después de

faringitis, otitis, diarrea.

LA DIETA

En todos los casos de diabetes, la dieta es muy importante y debe mantenerse de

por vida.

El médico/a o nutricionista orienta la dieta para cada persona, aplicando los

siguientes principios:

o Si la persona es gorda, bajar de peso.

o Evitar toda clase de dulces en comidas y bebidas.

o Comer poco carbohidratos pan, papas, harina.

o No comer alimentos con mucha grasa.

o No tomar alcohol.

o Comer poco y a menudo 5-6 veces por día.

o No saltar ninguna comida.

o Comer comidas ricas en proteínas, huevo, pescado, frijol, verduras de hojas

verdes, oscuras, carne etc.

o Comer verduras y frutas.

Otros hábitos de vida saludable.

o No fumar.

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o Si la persona no realiza ningún trabajo físico, debe realizar ejercicio todos

los días media hora para mejorar su circulación de la sangre en el cuerpo.

Para evitar infecciones en la piel.

o Cuidarse bien las heridas

o Cuidar la higiene personal

o Cuidar especialmente los pies.

o Mantenerlos siempre limpios y secos.

o Usar zapatos adecuados y evitar las botas de hule.

o Usar calcetines para evitar las rozaduras.

o Nunca andar descalzo/a.

o Tener cuidado al cortarse las uñas.

o Revisar sus pies todos los días: que no tengan golpes, arañazos, heridas,

callos, cortadas, enrojecimiento o infecciones.

V. METODOLOGÍA DE ESTUDIO

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1. Instrumentos

Anamnesis: Es donde se valoran datos generales de la paciente, causa

del problema actual, antecedentes personales y antecedentes

patológicos.

Examen físico: Este nos permite realizar una valoración del estado

físico de la paciente y descubrir los signos y síntomas que nos ayuda al

diagnostico de su enfermedad.

Expediente clínico: A través de este obtenemos datos generales de la

patologías de la paciente, su evolución tratamiento, cuidados realizados

y exámenes de laboratorio.

Visita domiciliar: Nos permite constatar datos familiares, en el que el

paciente se desenvuelva.

2. Fuentes

Primaria: familiares.

Consultas con Docentes

Consultas con médicos

Libros

Internet

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VI. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS

Anamnesis

Datos Generales

Nombre y Apellido: M.R.A

Sexo: M

Escolaridad: 5° año.

Religión: Católica.

Domicilio: Bº V.J.R.C.

No de Expediente: 230436

Edad: 56 años.

Problema actual: Diabetes Mellitus

Perfil de Paciente.

Barrio: V.J.R.C.

Municipio: San Isidro.

Departamento: Matagalpa

Historia Socioeconómica

Cuenta de Ingreso: no

Esposo:

Distribución de Ingreso:

Elaborado por: Nereyda, Sabdiel, JenniferPágina 17


Comida

Tratamiento

Luz eléctrica

Agua Potable.

Vestuario.

Tipo de vivienda

Techo: Zinc

Pared: Ladrillo

Piso: piso

Habitaciones: 2

Servicios Básicos.

Agua Potable: Si

Luz eléctrica: Si

Servicio Sanitario

Si __X_ No _____ Que: Inodoro.

Desechos Solidos

Recolector de basura.

Quemadas



Presencia de animales domestico.

Perro.

Presencia de Roedores e insectos.

Mosca

Zancudo.

Higiene de Alimentación

Tapados

Higiene de Hogar

Bueno

Durante la visita al hogar estaba limpio y ordenado.

Atención de salud

C/S

Farmacia.

Estilo de Vida

Café: NO

Dieta: Hiposodica.



Ejercicio: Si

Día Típico

Actividades Horario

Se despierta y levanta 5 am – 6 am

Se baña 7 am

Desayuna 7: 30 am

Ve televisión 2 horas.

Almuerza 12 medio día

Duerme 2 Pm

Otras comidas Si



VII. DEFINICIÓN DE FÁRMACOS

Medicamentos Indicados

Fármacos Indicaciones Contraindicaciones

Insulina NPH de acción

intermedia en 102

inyecciones

subcutáneas x dia.

Se presenta en frasco

ampolla de 10 ml 1ml =

100 UI (Unidad)

A personas con

aumento de glucosa.

Se debe inyectar la

propia persona o un

familiar media hora

antes del desayuno o

puede dividir la dosis en

dos tiempos ½ hora

antes del desayuno y de

la cena.

Se debe cambiar

siempre el sitio de la

inyección y tener mucho

cuidado con la dosis.

(Ojo un error de dosis

puede provocar la

muerte)

En personas con

glucosa baja.




ASA

Analgésico, antipirético.

Anti inflamatorio no

esteroides (AINE)

Antiagregantes

plaquetario

(evita la formación de

coagulación de sangre)

Presentación

Tableta de 500 mg

300 mg, 100 mg, 80 mg,

75 mg.

Para calmar dolor leve o

moderado y bajar

calentura.

Para calmar el dolor e

inflamación de las

articulaciones.

Para provenir ciertas

enfermedades cerebro

vasculares e infarto de

miocardio.

Par prevenir la

preclampsia en mujeres

de alto riesgo.

No usar en:

Personas que tienen

ulcera péptica,

sangrado, asma,

sospecha, de dengue,

ardor del estomago o

son alcohólicas.

Menores de 1 año

Menores de 12 años que

tienen varicela, gripe o

deshidratación.

No asociar con otro

antiinflamatorio

(IBUPROFENO-

DICLOFENACCO ect)




Enalapril

Inhibidor de la enzima

convertidor de

angiotensino

(IECA)

Se debe tomar diario, si

no, no sirve.

La persona no debe

cambiar la dosis sin

consultar con el médico.

No calmar el dolor de

cabeza o la sofocación.

Se utiliza como protector

del riñón en pacientes

diabéticos.

Solo usar la persona con

HTA o solo personas que

sufren además de

insuficiencia cardiaca y

edema.




Ibuprofeno

Analgésico

Antiinflamatorio no

asteroideo (AINE)

Antipirético.

Para calmar el dolor.

Para desinflamar las

articulaciones.

Se puede usar en

personas que no toleran

aspirina.

Para el tratamiento de la

migraña.

No dar a personas con

dolor de ulcera de

estomago, y duodeno.

No usar en caso de

alergia a las aspirinas.

No asociar con Aspirina.

No dar a personas que

padecen de asma

bronquial.



VIII. CUIDADOS DE ENFERMERÍA

1. Orientación al paciente sobre autocuidado.

2. Orientar sobre signos de peligro a la paciente.

3. Orientar sobre el uso adecuado del tratamiento usar (cinco exactos)ç

o Paciente exacto.

o Tratamiento exacto.

o Dosis exacta.

o Hora exacta.

o Vía exacta.

4. Orientar sobre dieta adecuada por su enfermedad para diabéticos.



IX. ANÁLISIS DE ENFERMERÍA

Nosotros estudiantes de enfermería, hemos finalizado el estudio de caso,

diagnostico diabetes mellitus Tipo II por medio del cual hemos obtenido buenos

resultados, contribuyendo de esta manera al mejoramiento satisfactorio de

nuestra paciente.

Fue de mucha importancia el haber aplicado este estudio en nuestra paciente

M.R.A estudiando el expediente en el cual encontramos datos, signos y

síntomas, que nos ayudaron a bridarle los cuidados adecuados, los cuales tenían

una gran relación con la teoría.

Una experiencia nueva e importante, para nosotras como estudiantes de

enfermería, llevar a cuando este estudio mediante el cual logramos brindar

consejería, aplicar cuidados y adquirir nuevos conocimientos.

Llevamos en nuestros recuerdos una experiencia más para nuestro formación,

como futuras enfermeras y así compartir los conocimientos adquiridos.



X. EVOLUCIÓN DEL ESTUDIO DE CASO

Logros

o Mediante el apoyo brindado al paciente se logro obtener:

o Que nuestra paciente mejore su estado de salud, mediante intervenciones

brindadas.

o Mediante charlas logramos que el paciente tuviera conocimientos sobre

signos y síntomas de su enfermedad.

o Logramos aplicar planes de cuidado a nuestra paciente.

o Mejorar habilidades y adquirir conocimientos con el Dx Diabetes Mellitus

Tipo II.

Limitaciones

o Distancia entre miembro.

o Factor económico

o Factor tiempo.



XI. RECOMENDACIONES

o Que se le dé un seguimiento intensivo a las personas dispensa risadas

o Brindar orientación a pacientes acerca de signos de peligro en general.

o Que enfermera y usuario establezca una mejor relación.



XII. CONCLUSIÓN

Mediante este estudio de caso adquirimos experiencia y enriquecimiento

nuestros conocimientos, tanto teóricos como prácticos.

Se nos permitió brindar atención de calidad y calidez a la paciente que escogimos

para realizar este estudio.

Cumplimos nuestros objetivos planteados para lograr bienestar óptimo de la

paciencia.

Logramos establecer una mejor comunicación enfermera-paciente y para resolver

los problemas de salud presentados, los cuales fueron el punto fundamental para

la elaboración de este estudio de caso, mediante la recopilación y análisis de

datos que sin una buena comunicación no hubiera sido posibles.



XIII. ANEXOS



Charlas No. 1

Paciente: M.R.A

Lugar: Casa de habitación

Hora/fecha: 5: 00 PM 02/07/2015

Mediante: esta charla se brinda orientación sobre signos y síntomas y como actuar

ante la presencia de un signo de peligro.

Charla No 2

Paciente: M.R.A


Hora/fecha: 5: 00 PM 09/07/2015

Orientamos sobre el riesgo de complicación debido al inadecuado consumo de

tratamiento, explicándole contraindicaciones, peligro de sobredosis orientamos

sobre un horario especifico en la administración de su tratamiento (cinco exactos)

Charla No.- 3

Paciente: M.R.A


Hora/fecha: 5: 00 PM 16/07/2015

En esta última charla orientamos sobre la alimentación adecuada, a la no ingesta

de dulces, grasas etc también a la realización de un poco de ejercicio porque

esto ayuda al control de su metabolismo.



CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Actividades 18 19 20 21 22 23 25 26 30

Elección de tema y paciente

X

Investigación de Tema

X

Elaboración de Planes de autocuidado

X

Visita y 1era Charla

X

Investigación de Tema

X

Visita y Segunda Charla

X

Investigación del Tema

X

Visita y 3era Charla

X

Entrega X



XIV. BIBLIOGRAFÍA

o Médico Quirúrgico de Brunner Suddarth tomo I 8va Edición (1998)

o Planes de cuidado y documentación de Enfermería Lynda Juall Carpenito

(1994)

o Libro de Fármacos

o Libro Buscando Remedio

o Google.



FOTOGRAFIA.-




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