Bases Neurofisiológicas Bases Neurofisiológicas del Dolor del Dolor

Dr. Julio Arana DelgadoDr. Julio Arana DelgadoAnestesiología y Terapia del DolorAnestesiología y Terapia del Dolor

HNAAAHNAAA

Objetivos PrincipalesObjetivos Principales Reconocer las bases neurofisiológicas del proceso Reconocer las bases neurofisiológicas del proceso

de nocicepcion como un mecanismo articulado y de nocicepcion como un mecanismo articulado y complejo de todo el Sistema Nervioso.complejo de todo el Sistema Nervioso.

Identificar las bases fisiopatologicas de los Identificar las bases fisiopatologicas de los conceptos asociados relevantes en el proceso de conceptos asociados relevantes en el proceso de la nocicepción y el dolor neuropático.la nocicepción y el dolor neuropático.

Reconocer las intervenciones terapeticas que Reconocer las intervenciones terapeticas que pueden modificar el curso, duracion e intensidad pueden modificar el curso, duracion e intensidad del dolor.del dolor.

Definición del DolorDefinición del Dolor

“una experiencia emocional y sensorial no placentera asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos del mismo“

OMSOMS

Dolor Nociceptivo!!!Dolor Nociceptivo!!!

El dolor como un proceso…El dolor como un proceso… Entre el lugar del daño tisular y las áreas Entre el lugar del daño tisular y las áreas

corticales de percepción existe una serie corticales de percepción existe una serie de eventos electroquímicos complejos.de eventos electroquímicos complejos.

Este proceso Este proceso en forma colectiva se en forma colectiva se conocen como conocen como nocicepción.nocicepción.

Depende de la integridad de las vías y Depende de la integridad de las vías y procesos para mantener su funcionalidad.procesos para mantener su funcionalidad.

NocicepcionNocicepcion

DefinicionDefinicion

Proceso por el cual el impulso doloroso generado en receptores periféricos es conducido y procesado hasta los niveles más elevadas del SNC con el fin de convertir el estímulo nociceptivo en una sensación dolorosa.

Componentes Anatómicos de Componentes Anatómicos de NocicepciónNocicepción

1. Receptores del dolor (nociceptores).

2. Fibras nerviosas centrípetas (vías de transmisión de los receptores a la médula).

3. Médula espinal.4. Fibras de conducción

ascendente (vías de transmisión de la médula al córtex).

5. Centros superiores del dolor: núcleos talámicos, hipotálamo, sistema límbico y córtex.

Fases de la Nocicepción

1. Transducción.2. Transmisión.3. Modulación. 4. Percepción.

1.1.--TransducciónTransducción Es el proceso en que el estímulo nocivo es convertido Es el proceso en que el estímulo nocivo es convertido

en actividad eléctrica a nivel de las terminales en actividad eléctrica a nivel de las terminales nerviosas.nerviosas.

El nociceptor se clasifica de acuerdo al tipo de fibra que la constituye, distinguiéndose los receptores A delta y C.

Fibras A deltaFibras A delta Son mielinizadas; de

conducción mas rápida.

Encuentran a nivel de la piel y tejidos somáticos profundos.

Fibras CFibras C No mielinizadas; de

conducción más lenta.

Encuentran a nivel de la piel y tejidos somáticos profundos, en cambio a nivel vísceral predominan este tipo de receptores.

TransducciónTransducción

Sustancias AlgógenasSustancias Algógenas

Noxas originanDaño tisular

Promueve

Liberación Local

inducen

Despolarización de nociceptores:creación de impulso nervioso

transmitido

Niveles superiores

Se crea un impulso nervioso que Se crea un impulso nervioso que se transmite al resto del SNC…se transmite al resto del SNC…

Despolarización: creación de impulso nervioso.

Dolor AgudoDolor Agudo

Cambios en ReceptoresEl estimulo repetitivo de receptores origina

una disminucion en el umbral de activacion: Sensibilizacion Periferica.

Los cambios originados en las neuronas del SNC por el ingreso masivo de estimulos: Sensibilizacion Central.

AMBAS PERPETUAN E INCREMENTAN LA SENSIBILIDAD DOLOROSA!!

No sólo tienen una función receptora!!

Son capaces de liberar neurotransmisores por “activación antidrómica”.

Sustancia P (SP), el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y el glutamato.

Cerca de los vasos sanguíneos de pequeño calibre e inducen vasodilatación y extravasación plasmática, con la aparición de edema.

2.-Transmisión.2.-Transmisión.Se refiere a la propagación del impulso a través del Se refiere a la propagación del impulso a través del

sistema nervioso central.sistema nervioso central.

Las vías de transmisión estánLas vías de transmisión están dadas por dadas por::

a)a) neuronas aferentes sensoriales primarias.neuronas aferentes sensoriales primarias.b)b) neuronas ascendentes de relevo que se neuronas ascendentes de relevo que se

proyectan de la médula hacia el tallo cerebral y proyectan de la médula hacia el tallo cerebral y el tálamo.el tálamo.

c)c) neuronas talamocorticales.neuronas talamocorticales.

CaracterCaracteríísticas de las Neuronas sticas de las Neuronas Nociceptivas de Primer OrdenNociceptivas de Primer Orden

AA conducción del dolor rápida, conducción del dolor rápida, difusa, preparando a centros difusa, preparando a centros superiores para sensación y superiores para sensación y activación sistemas inhibidores.activación sistemas inhibidores.

Utiliza el GlutamatoUtiliza el Glutamato..

C C conduc conducción del dolor lento ción del dolor lento “crónico”. “crónico”.

Utiliza la sustancia PUtiliza la sustancia P..

TransmisiónTransmisión

Neurona Nociceptiva 1er Neurona Nociceptiva 1er OrdenOrden

Neurona Nociceptiva 2do Neurona Nociceptiva 2do OrdenOrden

Sinapsis en Laminas de RexedSinapsis en Laminas de Rexed Las fibras Ad llegan a Las fibras Ad llegan a

las laminas I y Vlas laminas I y V

Las fibras C llegan a Las fibras C llegan a las laminas I (ventral), las laminas I (ventral), II, III (dorsal) II, III (dorsal)

Transmisión a nivel SNCTransmisión a nivel SNCNeuronas nociceptivas de 2do orden envían sus axones a

centros supraespinales, bulbares y talámicos.

complejo medular reticular complejo reticular mesencefálico sustancia gris periacueductal núcleo ventroposterolateral del tálamo.

Se transmite por vías cruzadas ascendentes, situadas en la región anterolateral de la médula espinal

Fibras ascendentes

De los fascículos ascendentes que surgen de la médula :

- Fascículo espinotalámico.- Fascículo espinorreticulotalámico (o

espinorreticular).- Fascículo espinocervicotalámico.- Fibras postsinápticas de los cordones posteriores.- Vías propioespinales multisinápticas.

TransmisiónTransmisión

VVíías ascendentesas ascendentes

Haz NEOESPINOTALÁMICO

Haz PALEOESPINORRETICULOTALÁMICO

CORDON ANTEROLATERAL

Sinapsis de Neuronas Nociceptivas Sinapsis de Neuronas Nociceptivas EspecificasEspecificas

Establecen conexiones a nivel medular con el sistema simpático toracolumbar.

Establecen conexiones con las neuronas de la médula ventro-lateral y con la porción caudal del núcleo del tracto solitario (la regulación cardiorespiratoria).

Otras proyecciones al área lateral parabraquial del mesencéfalo y a sustancia gris ventrolateral periaqueductal (reacciones cardiovasculares ).

Transmision Talamo corticalTransmision Talamo cortical La sensación de dolor comprende dos

componentes: el discriminativo-sensorial y el afectivo.

Los elementos discriminativo-sensoriales están integrados a nivel del complejo ventro-basal del tálamo y la corteza somatosensorial (áreas S1 y S2).

Componente afectivo dolorosa podría estar localizado en los núcleos talámicos mediales y zonas de la corteza que incluyen las regiones prefrontales .

Vías ascendentes y estructuras subcorticales y corticales implicadas en la transmisión nociceptiva.

Sustancia gris periacueductal.

Núcleo parabraquial de la protuberancia.

Hipotálamo.S1, S2 (áreas

somatosensoriales corticales).

Area motor suplementaria AmígdalaCortex prefrontal

3.-Modulacion3.-Modulacion Es la modificación del impulso nociceptivo por

influencias neurales tanto a nivel periférico, espinal y supraespinal.

Se trata de atenuar la intensidad del impulso nociceptivo modificando sus características.

Son vías descendentes inician su actividad al mismo tiempo que sucede la transmisión.

ModulacionModulacionEl sistema de control

inhibitorio descendente va desde:

Sustancia gris periacueductal, la formación reticular encefálica, el bulbo rostral ventromedial y el tegmento pontino dorsolateral,

Hasta las láminas superficiales del asta dorsal de la médula

Sistema de Analgesia CentralSistema de Analgesia Central Sustancia gris peri acueductal (Silvio) + Sustancia gris peri acueductal (Silvio) +

áreas periventriculares del mesencéfalo.áreas periventriculares del mesencéfalo. Núcleo magno del rafe.Núcleo magno del rafe. Complejo inhibidor del dolor en astas Complejo inhibidor del dolor en astas

posteriores de ME.posteriores de ME. Endorfinas y EncefalinasEndorfinas y Encefalinas Da inhibición de fibras ADa inhibición de fibras A y C. y C.

Probablemente en relación a bloqueo de CaProbablemente en relación a bloqueo de Ca++++

4.-Percepción.4.-Percepción.Es el proceso final, donde la transducción, la

transmisión y la modulación interactúan con la psicología propia del individuo para crear la experiencia final, subjetiva y emocional del dolor. 

La corteza cerebral

- Pe r c e p t i v o : relacionado con la actividad de las áreas somatosensoriales S1 y S2 de las regiones parietales parecentral e inferior.

- A f e c t i v o : las regiones asociativas de los lóbulos frontales, así como las regiones cingular y orbitofrontal.

- M n é s i c o : su sustrato anatómico cortical es la porción inferointerna del lóbulo temporal relacionado, con sectores corticales parietales y frontales.

- V í s c e r o - h o r m o n a l : regulada por fibras córtico-talámicas y tálamo-hipotalámicas.

Dolor CrónicoDolor Crónico

Qué modificaciones suceden en la Qué modificaciones suceden en la origen del dolor crónico?origen del dolor crónico?

Dolor CronicoDolor Cronico En condiciones fisiológicas existe un equilibrio entre

lesión y dolor

Estímulos nociceptivos muy intensos, prolongados o repetitivos, inducen alteraciones en este equilibrio dando lugar a variaciones en la intensidad y duración de las respuestas nociceptivas.

Aparecen cambios persistentes en la integración de la información nociceptiva y como consecuencia, se pierde toda relación entre lesión tisular y dolor.

El impulso repetitivo origina El impulso repetitivo origina cambios bioquímicos y cambios bioquímicos y

estructurales en la neurona, estructurales en la neurona, perpetuando el dolor…perpetuando el dolor…

Neuroplasticidad Neuroplasticidad Capacidad de las neuronas de cambiar

su estructutra, función o perfil génico. Ocurre a todo nivel de la via de la

nocicepción. Sucede en tres etapas:1. Activacion.2. Modulacion. 3. Modificacion.

Dolor CronicoDolor Cronico

Por lo tanto:

Se pierde la estrecha correlación entre la intensidad del estímulo y magnitud de la respuesta (dolor), persistiendo el dolor aun en ausencia de nueva lesión tisular.

Dolor NeuropáticoDolor Neuropático

(IASP) (IASP) "iniciado o inducido por una lesión "iniciado o inducido por una lesión

primaria, disfunción o perturbación en primaria, disfunción o perturbación en el sistema nervioso central o periféricoel sistema nervioso central o periférico, ,

implicando o no una estimulación implicando o no una estimulación nociceptivanociceptiva".".

Dolor NeuropáticoAparece como resultado de una lesión y

alteración de la transmisión de la información nociceptiva.

Puede darse en los niveles del Sistema Nervioso Periférico (SNP) o Central (SNC).

En este caso no existe relación causal entre la lesión tisular y el dolor.

FisiopatologiaFisiopatologia Pérdida de Estabilidad en el sistema ( manifestada por descargas

y presencia de signos y síntomas espontáneos anormales), Perdida y/o Alteraciones de la transmisión y recepción de

impulsos (representada por aparición de sensaciones displacenteras anormales que no se percibían normalmente)

Incapacidad de Neuromodulación de esos impulsos anormales Hiperexcitabilidad desencadenada.

Patrones de Neuropatía DiabéticaPatrones de Neuropatía Diabética

Dolor Nociceptivo y NeuropáticoDolor Nociceptivo y Neuropático

Característica Dolor nociceptivo Dolor neuropático

Mecanismo Estimulación de receptores periféricos del dolor

Injuria del sistema nervioso central periférico

Características clínicas Somático: localizado o difuso, persistente o intermitente

HiperalgesiaAlodiniaParestesias o disestesias

Respuestas a analgésicos Usualmente responde a analgésicos convencionales

Respuesta sobre a analgésicos, requiere adyuvantes

Evolución Agudo o crónico A menudo crónico

Ejemplo Dolor de origen inflamatorio o por daño del tejido: OA.

AlgodistrofiaNeuralgias

Intervenciones sobre la NocicepcionIntervenciones sobre la Nocicepcion